Contoh Berita Acara Penentuan Nomor Urut dan Tanda Gambar Calon

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA......... KECAMATAN ..............

Jl. ............................ No. .... Kode Pos ...........

 

BERITA ACARA

PENENTUAN NOMOR URUT DAN TANDA GAMBAR CALON

Pada Hari ini ..................... tanggal ........................... tahun d, kaua ribu tiga belas kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon yang berhak dipilih dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Desa ....................... Kecamatan .................. Kabupaten Ciamis, berdasarkan ketentuan Pasal 27 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, telah mengadakan Rapat dengan acara Penentuan Nomor Urut dan Tanda Gambar Calon Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten Ciamis, yang hasilnya sebagai berikut :

a.    Rapat dihadiri oleh ..... orang Panitia Pemilihan, .... orang Calon yang berhak dipilih, ..... orang Anggota BPD, dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

b.    Pimpinan Rapat menjelaskan tentang nomor urut yang digunakan adalah huruf Latin, sedangkan untuk tanda gambar ditawarkan beberapa alternatif diantaranya, buah-buahan, perabotan rumah tangga, peralatan pertanian. Panitia, Calon dan BPD akhirnya sepakat untuk memilih tanda gambar dari jenis ..........................dengan gambar .............., ............................, ......................... dan ............................      

c.    Undian dilaksanakan dengan mempersilahkan para calon untuk memilih undian untuk penentuan nomor urut dan undian untuk menentukan tanda gambar.

d.    Hasil Undian adalah :

No	N a m a	Nomor Urut	Tanda Gambar
1
2
3
4

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia, Calon yang berhak dipilih dan BPD, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ............ KECAMATAN ..............
1.	……………………….	Ketua merangkap Anggota			………………………
2.		Wakil Ketua merangkap Anggota
3.		Sekretaris merangkap Anggota
4.		Bendahara merangkap Anggota
5.		Anggota
6.		Anggota
7		Anggota
8		Anggota
9		Anggota
10		Anggota
11		Anggota
	CALON YANG BERHAK DIPILIH
1.	…………………			…………………
2.	…………………			…………………
3.	…………………			…………………
4.	…………………			…………………
BADAN  PERMUSYAWARATAN  DESA
DESA ............... KECAMATAN .............
KETUA,
		……………………………..

Contoh Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA

SELAMA DUA KALI MASA JABATAN

Nomor :

Memenuhi ketentuan pasal 15 ayat (2) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Kepala Desa ............................. Kecamatan ....................... Kabupaten Ciamis menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama	:	………………………………………
Tempat dan tanggal lahir	:	………………………………………
Pendidikan	:	………………………………………
Agama	:	………………………………………
Pekerjaan	:	………………………………………
Alamat	:	………………………………………

belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa .............................. Kecamatan ....................... Kabupaten Ciamis, selama 6 tahun atau 2(dua) kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab, sebagai kelengkapan persyaratan Calon dalam Pemilihan Kepala Desa ............................... Kecamatan ............................. Kabupaten Ciamis

		……………….., ………………..2013
Mengetahui :
CAMAT …………………..		KEPALA DESA ………………………
(…………………………………)		(……………………………)

Contoh Surat Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA......... KECAMATAN ..............

Jl. ............................ No. .... Kode Pos ...........

 

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON

Nomor :

Dasar	:	1.	Pasal 17 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
		2.	Keputusan Badan Permusyawaratan Drsa, Desa …….. Kecamatan ………….. Nomor …………. Tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa …………… Kecamatan …………. Kabupaten Ciamis.

D I U M U M K A N :

1.	Bahwa Sdr. …………………. Kepala Desa …………………. Kecamatan …………… akan berakhir masa Jabatannya pada tanggal …………. Dan terjadi kekosongan Jabatan Kepala Desa
2.	Penjaringan/Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, dimulai sejak tanggal …………. s/d tanggal ……………..  bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan, yaitu ……………………………….
3.	Persyaratan Calon Kepala Desa
	a.	Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
	b.	Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Unang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Repulik Indonesia serta Pemerintah;
	c.	Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat pendaftaran
	d.	Bersedia dicalonkan dan atau mencalonkan diri untuk menjadi Kepala Desa, dengan menulis surat permohonan diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) ;
	e.	Berdomisili di desa setempat sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan terakhir dengan tidak terputus-putus sebelum pendaftaran pemilih yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
	f.	Tidak pernah dihukum  karena melakukan tiondak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 ( lima ) tahun;
	g.	Tidak dicabut hak pilihnya  sesuai dengan  Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
	h.	Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 ( sepuluh ) tahun atau 2 ( dua ) kali masa jabatan, baik di satu atau di desa lain
	i.	Keterangan berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter;
	j.	Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan perbuatan tercela.
4.	Tata Cara Pendaftaran Bakal Calon
	Bakal Calon menyampaikan Surat Pencalonan kepada Panitia Pemilihan dengan melampirkan kelengkapan persyaratan sebagaimana ditetapkan pada pasal 15 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006, yaitu  :
	a.	surat pernyataan yang dibuat dan ditanda tangani oleh calon sendiri, yaitu :
		1)   Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
		2)   Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
		3)    Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
	b.	Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenag,
	c.	Surat keterangan bertempat tinggal di desa setempat dari desa
	d.	Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan  dari Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak  dengan ancaman hukum lima tahun atau lebih, dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
	e.	Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan  dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
	f.	Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 tahun atau dua kali masa jabatan, di desa yang bersangkutan  dari Desa yang diketahui oleh Camat.
	g.	surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit,
	h.	surat Keterangan Catatan krimilal dari Kepolisian yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
	i.	surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatannya apabila terpilih sebagai Kepala Desa bagi pengurus partai Politik
	j.	fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
	k.	fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir.
	l.	Surat Keterangan lolos butuh (ijin) bagi Calon yang berasal dari PNS, TNI/POLRI yang ketentuannya disesuaikan dengan peraturan perundangan yang berlaku
	m.	Surat Ijin Cuti, bagi Penjabat Kepala Desa, Perangkat Desa, Pimpinan/Anggota BPD
	n.	pas photo calon ukuran 4 x 6 Cm berwarna (4 lembar) Kelangkapan persyaratan (kecuali pas photo) dibuat masing-masing rangkap 3(tiga).
5.	Jumlah Pendaftar tidak dibatasi

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

.............................., ........................ 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA .............. KECAMATAN ........................

KETUA

.......................................