Contoh Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA

SELAMA DUA KALI MASA JABATAN

Nomor :

Memenuhi ketentuan pasal 15 ayat (2) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Kepala Desa ............................. Kecamatan ....................... Kabupaten Ciamis menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama	:	………………………………………
Tempat dan tanggal lahir	:	………………………………………
Pendidikan	:	………………………………………
Agama	:	………………………………………
Pekerjaan	:	………………………………………
Alamat	:	………………………………………

belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa .............................. Kecamatan ....................... Kabupaten Ciamis, selama 6 tahun atau 2(dua) kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab, sebagai kelengkapan persyaratan Calon dalam Pemilihan Kepala Desa ............................... Kecamatan ............................. Kabupaten Ciamis

		……………….., ………………..2013
Mengetahui :
CAMAT …………………..		KEPALA DESA ………………………
(…………………………………)		(……………………………)

Contoh Surat Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA......... KECAMATAN ..............

Jl. ............................ No. .... Kode Pos ...........

 

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON

Nomor :

Dasar	:	1.	Pasal 17 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
		2.	Keputusan Badan Permusyawaratan Drsa, Desa …….. Kecamatan ………….. Nomor …………. Tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa …………… Kecamatan …………. Kabupaten Ciamis.

D I U M U M K A N :

1.	Bahwa Sdr. …………………. Kepala Desa …………………. Kecamatan …………… akan berakhir masa Jabatannya pada tanggal …………. Dan terjadi kekosongan Jabatan Kepala Desa
2.	Penjaringan/Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, dimulai sejak tanggal …………. s/d tanggal ……………..  bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan, yaitu ……………………………….
3.	Persyaratan Calon Kepala Desa
	a.	Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
	b.	Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Unang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Repulik Indonesia serta Pemerintah;
	c.	Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat pendaftaran
	d.	Bersedia dicalonkan dan atau mencalonkan diri untuk menjadi Kepala Desa, dengan menulis surat permohonan diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) ;
	e.	Berdomisili di desa setempat sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan terakhir dengan tidak terputus-putus sebelum pendaftaran pemilih yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
	f.	Tidak pernah dihukum  karena melakukan tiondak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 ( lima ) tahun;
	g.	Tidak dicabut hak pilihnya  sesuai dengan  Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
	h.	Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 ( sepuluh ) tahun atau 2 ( dua ) kali masa jabatan, baik di satu atau di desa lain
	i.	Keterangan berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter;
	j.	Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan perbuatan tercela.
4.	Tata Cara Pendaftaran Bakal Calon
	Bakal Calon menyampaikan Surat Pencalonan kepada Panitia Pemilihan dengan melampirkan kelengkapan persyaratan sebagaimana ditetapkan pada pasal 15 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006, yaitu  :
	a.	surat pernyataan yang dibuat dan ditanda tangani oleh calon sendiri, yaitu :
		1)   Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
		2)   Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
		3)    Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
	b.	Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenag,
	c.	Surat keterangan bertempat tinggal di desa setempat dari desa
	d.	Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan  dari Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak  dengan ancaman hukum lima tahun atau lebih, dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
	e.	Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan  dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
	f.	Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 tahun atau dua kali masa jabatan, di desa yang bersangkutan  dari Desa yang diketahui oleh Camat.
	g.	surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit,
	h.	surat Keterangan Catatan krimilal dari Kepolisian yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
	i.	surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatannya apabila terpilih sebagai Kepala Desa bagi pengurus partai Politik
	j.	fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
	k.	fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir.
	l.	Surat Keterangan lolos butuh (ijin) bagi Calon yang berasal dari PNS, TNI/POLRI yang ketentuannya disesuaikan dengan peraturan perundangan yang berlaku
	m.	Surat Ijin Cuti, bagi Penjabat Kepala Desa, Perangkat Desa, Pimpinan/Anggota BPD
	n.	pas photo calon ukuran 4 x 6 Cm berwarna (4 lembar) Kelangkapan persyaratan (kecuali pas photo) dibuat masing-masing rangkap 3(tiga).
5.	Jumlah Pendaftar tidak dibatasi

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

.............................., ........................ 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA .............. KECAMATAN ........................

KETUA

.......................................

Tugas dan Wewenang Panitia Pilkades

PANITIA PEMILIHAN

A.   Pembentukan Panitia Pemilihan

1.    Panitia Pemilihan dibentuk dengan Keputusan BPD terdiri dari unsur perangkat Desa, pengurus lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat

2.    Penduduk yang akan menjadi Calon Kepala tidak boleh duduk dalam Panitia

3.    Jumlah Anggota Panitia disesuaikan dengan kebutuhan

4.    Panitia Pemilihan Kepala desa dilaporkan kepada BPD kepada Bupati melalui Camat dilengkapi dengan Berita Acara Rapat BPD dan Daftar Hadir

B.   Susunan Keanggotaan, terdiri dari :

1.    Ketua merangkap angggota,

2.    Wakil Ketua merangkap anggota,

3.    Sekretaris merangkap anggota,

4.    Bendahara merangkap anggota

5.    Anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan. 

C.   Tugas Panitia

a.    Menyusun Tata Tertib Pemilihan Kepala desa

b.    Menyusun Program kerja, jadual kegiatan dan rencana anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa untuk diajukan kepada BPD;

c.    Mengumumkan secara luas jadual kegiatan serta syarat pendaftaran bakal calon;

d.    Mengadakan pendaftaran pemilih;

e.    Mengumumkan secara luas daftar pemilih kepada masyarakat

f.     Menyiapkan surat suara;

g.    Menerima pendaftaran bakal calon;

h.    Melakukan pemeriksaan surat pencalonan dan persyaratan bakal calon;

i.      Mengumumkan nama-nama calon yang berhak dipilih kepada masyarakat di tempat-tempat yang terbuka sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat setempat;

j.      Menetapkan tata tertib kampanye

k.    Menetapkan pengenaan sanksi terhadap calon yang berhak dipilih berkenaan dengan pelanggaran tata tertib kampanye

10. Mengambil keputusan apabila timbul permasalahan;
11. Melaksanakan pemungutan suara
12. Membuat laporan dan berita acara pemilihan dan penghitungan suara;
13. Menetapkan pembatalan pemilihan dan sanksi berkenaan dengan pelanggaran tata tertib pemilihan.

D.   Wewenang  Panitia

a.    menjaga netralitas dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

b.    Melaporkan kepada BPD Bakal Calon Kepala Desa menjadi calon Kepala Desa

c.    mengumumkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih

d.    menjamin agar pelaksanaan Pilkades berjalan dengan tertib, lancar, aman, jujur dan adil

e.    melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara

f.     mengumumkan hasil penghitungan suara kepada masyarakat

g.    melaporkan pelaksanaan Pilkades kepada BPD

Syarat Bakal Calon Kepala Desa

SYARAT – SYARAT  PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA BOJONGMENGGER Nomor : ......../ Kpts./Pilkades/BJM/V/2013
1.	SURAT PENCALONAN KEPALA DESA YANG DIALAMATKAN KEPADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BOJONGMENGGER (ditulis tangan dan ditandatangani)
2.	SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
3.	SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UUD 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
4.	SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA BOJONGMENGGER
5.	SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA 10 TAHUN ATAU DUA KALI MASA JABATAN, (diketahui oleh Camat Cijeungjing)
6.	SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PENGURUS PARTAI POLITIK (apabila terpilih sebagai Kepala Desa Bojongmengger)
7.	SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA BOJONGMENGGER
8.	SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN  DARI PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP, KARENA MELAKUKAN TINDAK  DENGAN ANCAMAN HUKUM 5 TH ATAU LEBIH, (dari Pengadilan Negeri Ciamis)
9.	SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN,  (dari Pengadilan Negeri Ciamis)
10.	SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK, (dari Kepolisian Resort Ciamis)
11	SURAT KETERANGAN KESEHATAN, (dari Puskesmas Cijeungjing atau RSU Ciamis)
12.	SURAT KETERANGAN LOLOS BUTUH (IJIN) (bagi calon yang berasal dari PNS, TNI / POLRI)
13.	SURAT IJIN CUTI, (bagi penjabat Kepala Desa, Perangkat Desa, Pimpinan/Anggota BPD)
14.	DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
15.	FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP yang masih berlaku)
16.	FOTO COPY AKTA KELAHIRAN ATAU SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR.
17.	FOTO COPY IJAZAH (dilegalisir oleh pihak yang berwenang)
18.	PAS PHOTO UKURAN 4 X 6 CM (4 LEMBAR) (berwarna)
19.	MAKALAH VISI DAN MISI BAKAL CALON KEPALA DESA BOJONGMENGGER
20.	MEMBAYAR UANG PENDAFTARAN SEBESAR RP. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)

Keterangan :

o Tempat pendaftaran :    Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger

Gedung Da’wah Islam Desa Bojongmengger

o Waktu Pendaftaran   :    Tanggal 20 s.d 26 Mei 2013 / Jam 09.00 s.d. 15.00 WIB

Bojongmengger, 13 Mei 2013

PANITIA PILKADES DESA BOJONGMENGGER