Contoh Surat Pernyataan Mengakhiri Pemungutan Suara Pilkades

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA BOJONGMENGGER KECAMATAN CIJEUNGJING

Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 595 Desa Bojongmengger 46271

 

SURAT PERNYATAAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

UNTUK MENGAKHIRI PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

Memenuhi ketentuan pasal 37  ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Calon Kepala Desa Bojongmengger yang berhak dipilih, yaitu :

1.	MUHAMMAD IBADURRAHMAN, S.IP	Nomor Urut  1   Tanda Gambar	Foto diri
2.	H. ENDANG KARNAWAN	Nomor Urut  2   Tanda Gambar	Foto diri
3.	ACEU MARLIA	Nomor Urut  3   Tanda Gambar	Foto diri
4.	M U H T A R	Nomor Urut  4   Tanda Gambar	Foto diri
5.	WAHYU WAHYUDIN	Nomor Urut  5   Tanda Gambar	Foto diri
6.	AJAT SUDRAJAT	Nomor Urut  6   Tanda Gambar	Foto diri
7.	MUMAN NULHAKIM, S.Pd	Nomor Urut  7   Tanda Gambar	Foto diri

Dengan mempertimbangkan :

a.    Bahwa pemilih yang sudah melaksanakan hak memilihnya  berdasarkan laporan Panitia  sudah mencapai 66,67 %  artinya pemilihan telah memenuhi quorum.

b.    Kami tersebut di atas sepakat untuk mengakhiri pelaksanaan pemungutan suara pada pukul 13.30 WIB dan meminta kepada Panitia Pemilihan untuk tidak melayani Pemilih yang hadir setelah pukul. 13.30 WIB.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bojongmengger, 23 Juni 2013

Yang membuat Pernyataan,

1.    MUHAMMAD IBADURRAHMAN, S.IP		(………….………………………)
2.    H. ENDANG KARNAWAN		(………….………………………)
3.    ACEU MARLIA		(………….…Materai…….………)
4.    M U H T A R		(………..….Rp.6.000……….……)
5.    WAHYU WAHYUDIN		(………….………………………)
6.    AJAT SUDRAJAT		(………….………………………)
7.    MUMAN NULHAKIM, S.Pd		(………….………………………)

Mengetahui : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA BOJONGMENGGER KEC. CIJEUNGJING KETUA, ALI MA’SUM  AR