Contoh Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari calon kepala desa yang berhak dipilih

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN  MENGUNDURKAN DIRI

DARI CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

Memenuhi ketentuan pasal 28 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, saya yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :

N a m a                                        :     ............................................................

Tempat dan tanggal lahir         :     ............................................................

Pendidikan                                 :     ............................................................

Agama                                         :     ............................................................

Pekerjaan                                    :     ............................................................

Alamat                                          :     ............................................................,

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengundurkan diri  sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih pada Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bojongmengger,            Juni   2013

Yang membuat Pernyataan

Meterai

Rp. 6.000

.................................................