Contoh Surat Pernyataan tentang Pelaksanaan Pemungutan Suara Pilkades

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA BOJONGMENGGER KECAMATAN CIJEUNGJING

Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 595 Desa Bojongmengger 46271

 

SURAT PERNYATAAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

TENTANG PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

Memenuhi ketentuan pasal 37  ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Calon Kepala Desa Bojongmengger yang berhak dipilih, yaitu :

1.	MUHAMMAD IBADURRAHMAN, S.IP	Nomor Urut  1   Tanda Gambar	Foto diri
2.	H. ENDANG KARNAWAN	Nomor Urut  2   Tanda Gambar	Foto diri
3.	ACEU MARLIA	Nomor Urut  3   Tanda Gambar	Foto diri
4.	M U H T A R	Nomor Urut  4   Tanda Gambar	Foto diri
5.	WAHYU WAHYUDIN	Nomor Urut  5   Tanda Gambar	Foto diri
6.	AJAT SUDRAJAT	Nomor Urut  6   Tanda Gambar	Foto diri
7.	MUMAN NULHAKIM, S.Pd	Nomor Urut  7   Tanda Gambar	Foto diri

                                  

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

a.    Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing yang dimulai pada pukul 08.00 WIB dan ditutup pada pukul 13.30 WIB, telah berjalan dengan tertib, aman, lancar, jujur, adil dan demokratis.

b.    Kami, para calon Kepala Desa yang berhak dipilih sepakat, Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan sah.

c.    Kegiatan Pemilihan Kepala Desa supaya dilanjutkan dengan penghitungan suara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bojongmengger, 23 Juni 2013

Yang membuat Pernyataan,

1.    MUHAMMAD IBADURRAHMAN, S.IP		(………….………………………)
2.    H. ENDANG KARNAWAN		(………….………………………)
3.    ACEU MARLIA		(…..…….….…materai……..……)
4.    M U H T A R		(………….…Rp. 6.000………..…)
5.    WAHYU WAHYUDIN		(………….………………………)
6.    AJAT SUDRAJAT		(………….………………………)
7.    MUMAN NULHAKIM, S.Pd		(………….………………………)

Mengetahui : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA BOJONGMENGGER KEC. CIJEUNGJING KETUA, ALI MA’SUM  AR