PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA......... KECAMATAN ..............
Jl. ............................ No.
.... Kode Pos ...........
 |
BERITA ACARA
PENENTUAN NOMOR
URUT DAN TANDA GAMBAR CALON
Pada Hari ini .....................
tanggal ........................... tahun d,
kaua
ribu tiga belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon yang
berhak dipilih dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Desa .......................
Kecamatan .................. Kabupaten Ciamis, berdasarkan ketentuan Pasal 27
ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
telah mengadakan Rapat dengan acara Penentuan Nomor Urut dan Tanda Gambar Calon
Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten
Ciamis, yang hasilnya sebagai berikut :
a. Rapat
dihadiri oleh ..... orang Panitia Pemilihan, .... orang Calon yang berhak
dipilih, ..... orang Anggota BPD, dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
b. Pimpinan
Rapat menjelaskan tentang nomor urut yang digunakan adalah huruf Latin,
sedangkan untuk tanda gambar ditawarkan beberapa alternatif diantaranya,
buah-buahan, perabotan rumah tangga, peralatan pertanian. Panitia, Calon dan
BPD akhirnya sepakat untuk memilih tanda gambar dari jenis
..........................dengan gambar ..............,
............................, ......................... dan ............................
c. Undian
dilaksanakan dengan mempersilahkan para calon untuk memilih undian untuk
penentuan nomor urut dan undian untuk menentukan tanda gambar.
d. Hasil
Undian adalah :
|
No
|
N a m a
|
Nomor Urut
|
Tanda Gambar
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
Demikian Berita Acara ini dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia, Calon yang berhak dipilih dan BPD, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
|
|||||
|
DESA ............ KECAMATAN
..............
|
|||||
|
1.
|
……………………….
|
Ketua
merangkap Anggota
|
………………………
|
||
|
2.
|
|
Wakil Ketua merangkap Anggota
|
|
||
|
3.
|
|
Sekretaris merangkap Anggota
|
|
||
|
4.
|
|
Bendahara merangkap Anggota
|
|
||
|
5.
|
|
Anggota
|
|
||
|
6.
|
|
Anggota
|
|
||
|
7
|
|
Anggota
|
|
||
|
8
|
|
Anggota
|
|
||
|
9
|
|
Anggota
|
|
||
|
10
|
|
Anggota
|
|
||
|
11
|
|
Anggota
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
CALON YANG BERHAK DIPILIH
|
||||
|
1.
|
…………………
|
|
…………………
|
||
|
2.
|
…………………
|
|
…………………
|
||
|
3.
|
…………………
|
|
…………………
|
||
|
4.
|
…………………
|
|
…………………
|
||
|
|
|
|
|
||
|
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
|
|||||
|
DESA ............... KECAMATAN
.............
|
|||||
|
KETUA,
|
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
……………………………..
|
|
||
Trima kasih atas uploadnya
BalasHapus