Contoh Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA

SELAMA DUA KALI MASA JABATAN

Nomor :

Memenuhi ketentuan pasal 15 ayat (2) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Kepala Desa ............................. Kecamatan ....................... Kabupaten Ciamis menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama	:	………………………………………
Tempat dan tanggal lahir	:	………………………………………
Pendidikan	:	………………………………………
Agama	:	………………………………………
Pekerjaan	:	………………………………………
Alamat	:	………………………………………

belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa .............................. Kecamatan ....................... Kabupaten Ciamis, selama 6 tahun atau 2(dua) kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggungjawab, sebagai kelengkapan persyaratan Calon dalam Pemilihan Kepala Desa ............................... Kecamatan ............................. Kabupaten Ciamis

		……………….., ………………..2013
Mengetahui :
CAMAT …………………..		KEPALA DESA ………………………
(…………………………………)		(……………………………)